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Cotización de seguro de auto
Texto libre
Información del vehículo
Texto libre
Vehículo principal
Año
Hacer
Modelo
¿Conducir al trabajo/la escuela?
Sí
No
¿El vehículo está arrendado?
No
Sí
Distanciamiento entre trabajo y escuela
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
N / A
Deducible por colisión
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Kilometraje anual
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
Deducción integral
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Vehículo #2 (si es necesario)
Vehículo #2 (si es necesario)
Año (V2)
Hacer (V2)
Modelo (V2)
¿Se utiliza para viajar diariamente? (V2)
-
Sí
No
¿El vehículo está arrendado? (V2)
-
Sí
No
Trabajo/Escuela a Distancia (V2)
Deducción por colisión (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V2)
-
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
Deducción de compensación (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Texto libre
Vehículo #3 (si es necesario)
Año (V3)
Hacer (V3)
Modelo (V3)
¿Se utiliza para viajar diariamente? (V3)
Sí
No
¿El vehículo está arrendado? (V3)
Sí
No
Trabajo/Escuela a Distancia (V3)
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
Deducción por colisión (V3)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V3)
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
Deducción de compensación (V3)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Vehículo #4 (si es necesario)
Vehículo #4 (si es necesario)
Hacer (V4)
Año (V4)
Modelo (V4)
¿Se utiliza para viajar diariamente? (V4)
Sí
No
¿El vehículo está arrendado? (V4)
Sí
No
Trabajo/Escuela a Distancia (V4)
Menos de 5 millas
5 millas
10 millas
15 millas
20 millas
30 millas
Más de 30 millas
N / A
Deducción por colisión (V4)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Kilometraje anual (V4)
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
Deducción de compensación (V4)
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Información del conductor
Información del conductor
Nombre del conductor principal
Género
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado?
Sí
No
Fecha de nacimiento
Estado
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
Nombre del conductor 2 (si es necesario)
Género (D2)
-
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado? (D2)
-
Sí
No
Fecha de nacimiento (D2)
Estado (D2)
-
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
Nombre del conductor 3 (si es necesario)
Género (D3)
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado? (D3)
Sí
No
Fecha de nacimiento (D3)
Estado (D3)
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
Conductor 4 (si es necesario)
Género (D4)
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado? (D4)
Sí
No
Fecha de nacimiento (D4)
Estado (D4)
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
información adicional
Nombre de pila
Apellido
Texto libre
DIRECCIÓN
Línea 1
Línea 2
Ciudad
Estado
Correo electrónico
Número de teléfono
Compañía de seguros actual o anterior
Cobertura continua
3 años
2 años
1 año
12 meses
6 meses
Menos de 6 meses
Actualmente no asegurado
La póliza vence en
No estoy seguro
Algunos días
2 semanas
1 mes
2 meses
3 meses
3-6 meses
6 meses
Sin cobertura actual
Reclamaciones en 3 años
Ninguno
1
2
3
4
Entradas en 3 años
Ninguno
1
2
3
4
5
6
Cobertura deseada
Cobertura estándar
Cobertura Premium
Mínimo estatal
Mensaje
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